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杨**诉**财产保险股份有限公司湖南分公司保险合同纠纷案

盈科(北京)律师 2015/07/17

      一、基本案情

(一)案件基本情况

201*年7221030分许,湘**车主杨**驾车在**县城南村2组由北往南左转变上路时,与由东往西程*驾驶的摩托车相撞,造成程*及摩托车乘员兰*、兰*、兰*受伤,两车受损的交通事故。事后**县公安交警大队对本次事故作出了(201*)第03108号事故认定书,认定杨**承担此次事故全部责任。四个伤员经住院治疗,花费医疗费12701.17元;****司法鉴定中心对四伤员的鉴定结论是:后期治疗费2400元,程*25天、兰*全休4个月,休息期间需一人护理。

**客车,事故发生时,车主是杨**,该车在**保险公司投保了交强险和商业三责险等(含不计免赔附加险)。

被保险人即车主杨**,于201*829日 在交警队调解下,与伤者达成了赔偿协议,并按赔偿协议向伤者方支付了(除之前垫付的12701元医药费之外)27000元;杨**赔偿受害者后找**公司理赔,因不满部分拒赔金额,所以,杨**201296日起诉到**县人民法院,要求**公司支付保险赔偿金40502元。

(二)案件委托情况

**公司201*929日接到**县法院的传票和诉状副本后,鉴于保险合同中约定了“争议解决方式”是选择长沙仲裁委员会仲裁,所以,委托盈科律师事务所于201*1010日向**县法院提出了管辖异议。**县法院裁定异议成立,驳回了杨**的起诉。201*1022日,杨**另行向长沙仲裁委员会提起保险合同仲裁;201*112日,**公司委托盈科律师事务所律师为本案的仲裁活动代理人,代理权限为:一般代理。

二、代理意见

201*年1113日,代理律师出庭参加了该案庭审。在审理过程中,代理律师根据相关证据以及事实提出如下答辩意见和代理意见:

1.仲裁费2130元和鉴定费800元等间接损失不应由保险公司承担:依《交强险条款》第10条第1款第4项和《商业第三人责任保险条款》第7条第1款第7项,仲裁费和鉴定费等间接损失不在保险赔偿责任范围之内。

2.被保险人对受害第三人应负的赔偿责任,保险公司对该金额在核减免赔项目后,享有20%的绝对免赔率。依《商业第三人责任保险条款》第9条,驾驶人负事故全部责任的,保险人在保险责任限额内计算对被保险人的赔偿责任时,享有20%的免赔率。

3.国家基本医疗保险范围之外的医药费,不在交强险和三责险理赔范围内。依《交强险条款》第19条和《商业第三人责任保险条款》第27条第23款,保险人核定第三人的医药费损失时,国家基本医疗保险范围之外的医疗费用1386.81必须扣除(详见答辩状附件二损失计算清单)。

鉴定费800元不能计入医药费项目中;伤者兰*无住院病历和出院小结,其实际住院治疗时间待核实。

4.答辩人对交通事故受害第三人的损失有权重新核定。依据《交强险条款》第20条第1款和《商业第三人责任保险条款》第27条第2款,对无法核实的和被保险人自行承诺或支付的赔款,答辩有权重新核定或拒赔(详见答辩状附件二损失计算清单)。

5.伤者程*所从事职业无法核实,其误工费应按户口本中职业类型确定,即应当按农业人口平均纯收入计算程*的误工损失。平均每日的误工费和护理费计算标准应当是平均收入除以360天,而非除以240天。本案四个伤者不一定雇了四个护理人员,如果是雇佣了四个护理人员,被保险人或受害人应当提供相应证据。四位伤者均未构成伤残等级,所以营养费1500元的主张应予核减。

三、代理结果

1.**保险公司支付被保险人杨**保险赔偿金36173.12元;

2.仲裁费用2130元由**保险公司承担1900元,杨**承担230元。

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